Area Covid-19

Servicio u Hospital
Seguro Social (IGSS)

Otro (Especifique)

Servicio donde se capta el caso
Consulta Externa
Emergencia
Encamamiento
UCI
Domicilio

Otro (Especifique)

Nombre Completo *

Cargo

Teléfono *

Correo Electrónico *

Primer Nombre *

Segundo Nombre

Primer Apellido *

Segundo Apellido

Sexo *
Masculino
Femenino

Ocupación *

Fecha de nacimiento *

Código Único de Identificación

Nombre del Tutor

Teléfono del tutor

Dirección del Tutor

Dirección *

Teléfono *

Recibió Vacuna de COVID-19 *
SI
NO

Campos Obligatorios

Fecha de inicio de Síntomas

Campos Obligatorios

Se tomó muestra
SI
NO

Tipo de muestra
Hisopado nasofaríngeo
Hisopado orofaríngeo

Fecha de toma de muestra

Asma *	Si	No	Hipertensión arterial *	Si	No
Cáncer *	Si	No	Inmunosupresión *	Si	No
Cardiopatía crónica *	Si	No	Insuficiencia renal crónica *	Si	No
Diabetes mellitus *	Si	No	Obesidad *	Si	No
Disfunción Neuromuscular *	Si	No	VIH *	Si	No
Enfermedad hepática crónica *	Si	No	Tratamiento con corticosteroides *	Si	No
Enf. Pulmonar obstructiva crónica *	Si	No	Otra

Fiebre ≥ 38º Centígrados *	Si	No	Dificultad para respirar *	Si	No
Antecedentes de fiebre *	Si	No	Pérdida de gusto *	Si	No
Tos *	Si	No	Pérdida de olfato *	Si	No
Malestar general *	Si	No	Nausea o vómitos *	Si	No
Dolor de cabeza *	Si	No	Diarrea *	Si	No
Dolor muscular *	Si	No	Alteración del estado de conciencia *	Si	No
Dolor de garganta *	Si	No	Estridor laríngeo *	Si	No
Rinorrea *	Si	No	Tiraje subcostal *	Si	No
Conjuntivitis *	Si	No	Aleteo nasal *	Si	No
Adenopatía *	Si	No	Otras: