información Covid-19
Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social

FICHA EPIDEMIOLÓGICA VIGILANCIA VIRUS RESPIRATORIOS – COVID 19

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DATOS DE LA NOTIFICACIÓN

Seguro Social (IGSS)

Otro (Especifique)


Consulta Externa
Emergencia
Encamamiento
UCI
Domicilio

Otro (Especifique)

Responsable del llenado del instrumento
INFORMACIÓN PERSONAL DEL PACIENTE

Masculino
Femenino


Maya
Ladino/Mestizo
Garífuna
Xinca

Otro (Especifique)


Ninguna
Primaria
Secundaria
Diversificado
Universitario
No Sabe
DIRECCIÓN DE RESIDENCIA
ANTECEDENTES

SI
NO


SI
NO
No Sabe
DATOS CLINICOS (Factores de Riesgo)

Campos Obligatorios

Diabetes mellitus * Si No No Sabe Tratamiento con corticosteroides * Si No No Sabe
Enf. Pulmonar obstructiva crónica * Si No No Sabe Enfermedad hepática crónica * Si No No Sabe
Insuficiencia renal crónica * Si No No Sabe Cardiopatía crónica (hipertensión arterial) * Si No No Sabe
Cáncer * Si No No Sabe Disfunción Neuromuscular * Si No No Sabe
Asma * Si No No Sabe Obesidad * Si No No Sabe
Inmunosupresión * Si No No Sabe Otra
Sintomatología Al Momento De La Toma De Muestra

Campos Obligatorios

Fiebre ≥ 38º Centígrados * Si No No Sabe Perdida de Olfato * Si No No Sabe
Antecedentes de fiebre * Si No No Sabe Rinorrea * Si No No Sabe
Malestar general * Si No No Sabe Vómitos o diarrea * Si No No Sabe
Dolor muscular o de articulaciones * Si No No Sabe Disnea (dificultad para respirar) * Si No No Sabe
Dolor de cabeza * Si No No Sabe Estridor laríngeo * Si No No Sabe
Tos * Si No No Sabe Tiraje Subcostal * Si No No Sabe
Odinofagia * Si No No Sabe Otras:
INFORMACIÓN COVID-19

Trabajador de Salud
Regreso del Extranjero
Frontera
Contacto con Caso Confirmado
Búsqueda de Atención Médica

Otro (Especifique)


No
No sabe

Si (Especifique)

MUESTRAS TOMADAS

SI
NO

Hisopado nasofaríngeo
Hisopado orofaríngeo


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