información Covid-19
Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social

FICHA EPIDEMIOLÓGICA VIGILANCIA VIRUS RESPIRATORIOS – COVID 19

DATOS DE LA NOTIFICACIÓN

Seguro Social (IGSS)

Otro (Especifique)


Consulta Externa
Emergencia
Encamamiento
UCI
Domicilio

Otro (Especifique)

Responsable del llenado del instrumento
INFORMACIÓN PERSONAL DEL PACIENTE

Masculino
Femenino


Maya
Ladino/Mestizo
Garífuna
Xinca

Otro (Especifique)


Ninguna
Primaria
Secundaria
Diversificado
Universitario
No Sabe
DIRECCIÓN DE RESIDENCIA
ANTECEDENTES

SI
NO


SI
NO
No Sabe
DATOS CLINICOS (Factores de Riesgo)

Campos Obligatorios

Diabetes mellitus * Si No No Sabe Tratamiento con corticosteroides * Si No No Sabe
Enf. Pulmonar obstructiva crónica * Si No No Sabe Enfermedad hepática crónica * Si No No Sabe
Insuficiencia renal crónica * Si No No Sabe Cardiopatía crónica (hipertensión arterial) * Si No No Sabe
Cáncer * Si No No Sabe Disfunción Neuromuscular * Si No No Sabe
Asma * Si No No Sabe Obesidad * Si No No Sabe
Inmunosupresión * Si No No Sabe Otra
Sintomatología Al Momento De La Toma De Muestra

Campos Obligatorios

Fiebre ≥ 38º Centígrados * Si No No Sabe Perdida de Olfato * Si No No Sabe
Antecedentes de fiebre * Si No No Sabe Rinorrea * Si No No Sabe
Malestar general * Si No No Sabe Vómitos o diarrea * Si No No Sabe
Dolor muscular o de articulaciones * Si No No Sabe Disnea (dificultad para respirar) * Si No No Sabe
Dolor de cabeza * Si No No Sabe Estridor laríngeo * Si No No Sabe
Tos * Si No No Sabe Tiraje Subcostal * Si No No Sabe
Odinofagia * Si No No Sabe Otras:
INFORMACIÓN COVID-19

Trabajador de Salud
Regreso del Extranjero
Frontera
Contacto con Caso Confirmado
Búsqueda de Atención Médica

Otro (Especifique)


No
No sabe

Si (Especifique)

MUESTRAS TOMADAS

SI
NO

Hisopado nasofaríngeo
Hisopado orofaríngeo



CONSENTIMIENTO DE REALIZACION DE PRUEBA PARA COVID-19

* campos obligatorios
Yo *,
de *
años de edad, me identifico por medio del Documento Personal de Identificación
DPI    Pasaporte *
, extendido en *
Por este medio SOLICITO Y AUTORIZO al LABORATORIO CLÍNICO DEL HOSPITAL HERRERA LLERANDI -AMEDESGUA-, para que le sea realizada la prueba diagnóstica de infección por SARS-CoV-2 (COVID-19) a mi
de
años de edad.

bajo el entendido de que el resultado de la prueba debe de ser informado al Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social -MSPAS- de acuerdo a los protocolos de manejo de la información que dicho Ministerio tiene establecido para proveer diariamente los resultados y la información de la ficha epidemiológica de cada uno de los pacientes reportados para efecto de monitoreo, registro de casos y seguimiento de contactos. Vale citar que el MSPAS es quien tomará las acciones que sean pertinentes derivadas del resultado de la prueba y dictará las medidas a seguir en caso de que el resultado fuese positivo. No obstante, de lo anterior, el paciente podrá solicitar el resultado de la prueba, quedando obligado a mantener CONFIDENCIALIDAD ABSOLUTA, por no estar autorizado para reproducir, o divulgar la información contenida en el resultado por ningún medio por tratarse de información sensible y confidencial, salvo para los usos que las autoridades sanitarias crean conveniente. Autorizo también al Laboratorio Clínico del Hospital Herrera Llerandi -AMEDESGUA- para que los resultados de la prueba citada pueden ser visibles en el sistema informático interno de dicha institución.

Estoy enterado (a) que el resultado negativo de la prueba no descarta la posibilidad de COVID-19 por estar el virus en período de incubación o estar fuera de límite de detección de la misma y tengo pleno conocimiento que la prueba a la que me someteré ha sido adquirida con fondos propios del Hospital Herrera Llerandi y que, como consecuencia, la misma tiene un costo, el cual estoy de acuerdo en pagar. Estoy enterado (a) que conforme a los esquemas propuestos por el MSPAS, la prueba de antígeno para SARS-CoV-2 (COVID-19) aplica únicamente a pacientes sintomáticos y, si el resultado de la prueba tomada a mi persona fuera negativo, el mismo debe ser confirmado por alguna prueba de Biología Molecular (SARS-CoV-2 (rRT-PCR)).

Adicional, SOLICITO Y AUTORIZO al LABORATORIO CLÍNICO DEL HOSPITAL HERRERA LLERANDI -AMEDESGUA-, para que el resultado de la prueba diagnóstica de infección por SARS-CoV-2 (COVID-19) sea enviado a mi persona y/o aseguradora (si fuera el caso), vía correo electrónico, a la dirección registrada en el sistema informático de dicha institución y eximo a la misma de cualquier inconveniente relacionado con el envío del resultado citado por correo electrónico.

Firmo el presente documento en la ciudad de Guatemala, con fecha

después de haberlo leído íntegramente.

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